ORIGINAL ARTICLE – Portuguese (Scroll down for English translation)
Medicina de Urgência e Emergência no Brasil
Sou médico formado em 2012 no Brasil, atualmente no 2o ano de residência de medicina interna. Trabalho com medicina de emergência (ME) há 2 anos.
A ME é diferente daquela praticada em qualquer outro setor. Variáveis como tempo, falta de acesso à história pregressa completa dos pacientes e a necessidade de estabelecer um vínculo com um paciente até então desconhecido são desafios da prática diária.
A formação do médico com especialização em emergência e urgência é relativamente nova no Brasil. Até então, o médico que se disponibilizava em trabalhar nesse setor era, em geral, aquele com formação geral. Nos últimos anos, tem crescido o número de instituições que oferecem cursos teóricos e práticos para especialização, bem como eventos e congressos sobre o tema. A primeira disciplina de graduação em emergências clínicas que se tem registro foi criada pela USP em 1992; a primeira Residência foi documentada em 1996.
No Brasil, este setor tem grande importância, pois responde por um grande volume diário de atendimentos. O médico de urgência, no Brasil, possui dois campos principais de trabalho: o Pronto-Socorro (ou Pronto-Atendimento) e o SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência).
Em tese, o fluxo apropriado dos pacientes é ter a unidade básica de saúde como porta de entrada de acesso à saúde. Entretanto, devido a motivos culturais – resquícios de uma medicina hospitalocêntrica praticada no passado – um grande volume dos atendimentos de emergência é por queixas ambulatoriais.
Dia-a-dia: A rotina básica de um plantão de emergência começa com a reavaliação dos pacientes que permaneceram sob observação ao longo do último plantão. A depender da situação clínica, pode-se optar pela manutenção no próprio setor de emergência, pela internação em unidade hospitalar (própria ou transferência) ou alta com seguimento ambulatorial. Problemas frequentemente encontrados neste cenário são a indisponibilidade de leitos suficientes para internação e a dificuldade de garantir uma continuidade de atenção em nível ambulatorial da maneira apropriada.
Um turno na emergência: Os plantões no Brasil costumam ser de 12 ou 24 horas, sendo trocados às 7:00-19:00 ou 08:00-20:00. A dinâmica é muito diferente em serviços públicos ou privados. No primeiro, há grande número de estudantes de medicina, o grau de organização é menor (em geral, o atendimento conforme os níveis de prioridade é falho) e há, por vezes, falta de alguns recursos (materiais e humanos). No setor privado, por outro lado, há melhores condições de trabalho. No meu serviço, em geral, contamos com uma equipe de 7 médicos, sendo 4 clínicos gerais, 1 cirurgião geral, 1 ortopedista e 1 obstetra. O serviço de pediatria atua separadamente, com sua equipe própria de 2 a 4 integrantes, fazendo atendimentos de pacientes até 12 anos de idade.
Lembro-me de um plantão, em um hospital público, durante uma manhã de segunda-feira, em que tive a experiência de atender um paciente de meia idade, operário, trazido por colegas de trabalho, com o relato de perda súbita da consciência e queda. O paciente estava comatoso e com pressão arterial elevada. Infelizmente, como a maioria dos serviços ainda não trabalha com prontuários eletrônicos, não tínhamos acesso a qualquer histórico médico pessoal ou contato imediato com familiares. Isso tornou a condução do caso mais difícil, pois a decisão inicial sobre a condução clínica dependeria da maior probabilidade diagnóstica. Foi realizada uma tomografia de crânio, em princípio normal, mas que não descartaria acidentes vasculares cerebrais ou estado epiléptico não convulsivo. Para prosseguir com a investigação, porém, não haveria pronta disponibilidade de uma Ressonância Magnética e de um eletroencefalograma. Por esse motivo, tivemos que conduzir o paciente com base na maior probabilidade e grau de suspeição clínica, tendo conseguido realizar os exames somente depois de transferi-lo para outra unidade. Felizmente, a suspeição clínica maior era de um AVE, e o paciente foi tratado clinicamente da maneira correta.
Em outra ocasião, em um hospital privado, estava em um plantão noturno em que toda a unidade estava lotada. Havíamos recebido muitos pacientes que precisavam de reavaliação – para considerar alta hospitalar ou internação. Fui então comunicado, pela equipe de enfermagem, que um paciente havia apresentado parada cardiorrespiratória. O chefe do plantão – médico mais experiente – assumiu o comando da situação, orientando a equipe para os cuidados, com base no protocolo de ACLS. Felizmente, a equipe médica do hospital recebe esse treinamento regularmente. Um falha é que a maioria dos profissionais não médicos não é treinada com a mesma qualificação.
Funcionamento: Existem centros que atendem diferentes níveis de complexidade, bem como locais em que se trabalha na modalidade de “referenciação” – recebem somente os casos mais complexos, que necessitam de recursos físicos ou humanos indisponíveis em outros hospitais. À medida que o grau de complexidade sobe, diminui o número de unidades disponíveis. Em alguns casos, o médico do serviço público tem dificuldade de transferir o paciente para o local mais adequado para atendimento. A equipe necessária para o adequado funcionamento dessas unidades deve ser composta por médicos especialistas, enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, psicólogos e assistentes sociais.
Público X Privado: Trabalhar em um serviço privado, em que os pacientes tem acesso mediante pagamento, ou por possuírem um plano de saúde, difere do serviço público, no qual todos têm direito a atendimento. A disponibilidade de recursos técnicos e humanos é, muitas vezes, um fator limitante para a prática de uma medicina de qualidade nos hospitais públicos. Por vezes, ocorrem situações em que, por problemas de gestão, há carência de materiais, ou há necessidade de compras em forma de “licitação” – compra de urgência, o que representa aumento dos custos.
Pontos positivos de trabalhar no setor de emergência no Brasil: Diversidade de atendimentos; Resolutividade; Grande fluxo de pacientes.
Pontos negativos: Não há seguimento dos pacientes que se apresentam com queixas ambulatórias; Dificuldade de transferência para centros de maior complexidade.
Conclusão: Trabalhar com medicina de emergência no Brasil é um desafio diário. A dificuldade do aspecto clínico se soma às questões técnicas e assistenciais, e exige do médico a tomada de decisões em diversas situações críticas. Esperamos que a troca de experiências entre profissionais de diversos países sirva para melhorar nossa capacidade de lidar com os problemas mais comuns da medicina de emergência.
Pedro Gemal Lanzieri
ENGLISH TRANSLATION
Emergency Medicine in Brazil
I am a second year internal medicine resident, having graduated in 2012 in Brazil. I’ve worked in and around Emergency Medicine (EM) over the last two years.
General aspects: EM differs greatly from other medical specialities. Factors such as time pressures, lack of access to a patient’s full medical history and the need to quickly establish a relationship with a patient are major challenges of daily practice.
Training of doctors specialized in emergency and acute care is a relatively new concept in Brazil. Previously, the most suitable doctor to work in this sector would typically be one with general training. Recent years have seen a significant increase in the number of institutions offering theoretical and practical courses specific to EM. In addition to this, there are now more events and conferences focused on EM. The first official documented programme in ‘Clinical Emergencies’ was created by Universidade de São Paulo in 1992; Medical residency in EM was first documented in 1996.
In Brazil, as in many countries, EM is of great importance because it accounts for a large portion of the hospital’s clinical workload. The emergency physician in Brazil has two main fields of work: the Emergency Department (or ‘emergency care’) and SAMU (Mobile Emergency).
In theory, the appropriate flow of patients is to have the basic health unit as a gateway to access to healthcare. However, due to cultural reasons – remnants of a hospital-centered medicine practiced in the past – a large volume of emergency visits are for outpatient complaints.
Day-to-Day: A typical Emergency shift begins with the reassessment of patients who remained under observation from the last shift. Depending on the clinical situation, you may choose to keep the patient in the emergency department, admit, or discharge with outpatient follow-up. The follow up may be in the primary presentation hospital or another facility. Problems frequently encountered are a poor availability of hospital beds and the difficulty of ensuring appropriate continuity of care on an outpatient basis.
A shift in the ER: The shifts in Brazil usually last 12 or 24 hours, with handover at 7am/pm or 8am/pm. There are great differences between private and public service emergency services. In the former, there is a large number of medical students on rotation, the department is less organized (medical triage systems do not always function) and there is, sometimes, a lack of material or human resources. In the private sector, on the other hand, there are better working conditions. In my service, in general, we have a team of 7 doctors: 4 general physicians, one general surgeon, one orthopedic surgeon and one obstetrician. The pediatric service operates separately, with its own 2-4 team members, attending patients under 12 years of age.
I remember a shift at the public hospital, on a Monday morning, when I saw a middle-aged laborer, brought in by coworkers, after a sudden loss of consciousness followed by fall. The patient was comatose and hypertensive. Unfortunately, because most services here do not work with electronic medical records, we had no access to any personal medical history or immediate contact with relatives. This made the case far more challenging, because the initial decision on the clinical course depended on the most likely diagnosis. A CT scan of the brain was performed – normal, but that does not rule out stroke or non-convulsive status epilepticus amongst other differentials. To proceed with investigations, we needed access to an urgent MRI and EEG. For this reason, we had to manage the patient based on our primary differential and degree of clinical suspicion, only obtaining diagnostic imaging after transfer to another facility. Fortunately, our primary differential was that of a stroke, which turned out to be the case and the patient was medically managed, making a good recovery.
On another occasion, now at a private hospital, I was on a night shift and the entire unit was full. We had received many patients requiring assessment with a view to deciding on discharge or admission, as previously mentioned. Suddenly, I was called by the nursing staff as a patient had collapsed from a cardiac arrest. The chief clinican – the most experienced doctor – took command of the situation, guiding the team to care, based on the international ACLS/ALS guidelines. Fortunately, the medical team receives resuscitation training regularly, and the arrest was managed well. One of the issues is that most non-medical professionals are not trained in ALS, which means that during cardiac arrests there is an even stronger onus on the physicians’ performance.
‘Operation’ (Tertiary Referral Centres): These are centers that cater for escalating levels of complexity, in addition to accepting the more complex cases that require physical or human resources not available in other hospitals. As the complexity increases, the number of available units decreases. In some cases, a public service doctor can have difficulty transferring the patient to the most appropriate place for care. The staff required for the proper functioning of these units is composed of general physicians, medical specialists, nurses, nurse technicians, physiotherapists, psychologists and social workers.
Public vs. Private: Working in a private hospital, where patients have access by direct payment, or by having a health care plan, differs from the public service, which is free at the point of care. The availability of technical and human resources is often a limiting factor for the practice of quality medicine in public hospitals. Sometimes, due to management issues, there is a shortage of medical supplies, which results in ‘last minute’ buying at a premium, which ultimately costs the hospital more money.
Positive aspects: Diversity of care, solving problems, wide exposure to patients.
Negative aspects: Lack of follow-up of patients who present with outpatient complaints, difficulty transferring patients to facilities offering specialist input.
Conclusion: Working with EM in Brazil is a daily challenge. The complexity of the clinical picture, compounded with technical and healthcare issues, requires firm decision making by the provider in critical situations. We hope that the exchange of experiences among professionals from different countries at Developing EM serves to improve our ability to deal with common problems of EM.
Please contact me if you have any questions or will be visiting Rio in the interim. Feel free to check out my website www.pebmed.com.br and the PEBmed applications on your smartphone.
Pedro Gemal Lanzieri
Resident in Internal Medicine
Hospital Universitário Antônio Pedro
St. Lucia has a three bed ICU with the most basic equipment. The provision of ICU care to Paediatric patients is a challenge with the current equipment and absence of intensivists. This course is certainly a step in the right direction to elevating our ability to safely approach the initial management of critically ill paediatric patients.